М – множественные факторы
А – употребление алкоголя:
· Чрезмерное употребление (более 80 г/день)
· Высокие дозы (20-80 г/день)
· Умеренные потребление (менее 20 г/день)
N – воздействие никотина (среди курильщиков вычисление параметра пачка-лет)
N – пищевые факторы:
· Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);
· Гиперлипидемия.
H – наследственные факторы:
· Наследоственный панкреатит;
· Семейный панкреатит;
· Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;
· Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
· Тропический панкератит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)
E – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы (эфферентные факторы):
· Pancreas divisum;
· Кольцевидная поджелудочная железа и прочие аномалии поджелудочной железы;
· Блокады протоков поджелудочной железы (например, опухоль);
· Посттравматические рубцовые стенозы протоков поджелудочной железы;
· Дисфункция сфинктера Одди
I – иммунологические факторы:
Аутоиммутнный панкреатит:
· Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегнера;
· Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
· Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом печени).
M – различные редкие и метаболические факторы:
· Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
· Хроническая почечная недостаточность;
· Лекарственный панкреатит;
· Токсический панкратит.
Клинические стадии:
Бессимптомная фаза:
0 – субклинический хронический панкреатит
a) период бессимптомов (определяется случайно, например, при аутопсии)
b) острый панкреатит – первичный эпизод (возможно является началом хронического панкреатита)
c) острый панкреатит с тяжелыми осложнениями
Хронический панкреатит с клинической манифестацией
I стадия – без недостаточности поджелудочной железы
a) рецидив острого панкреатита (между эпизодами острого панкреатита боль должна отсутствовать);
b) рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в том числе боль между эпизодами острого панкреатита)
c) I с а) или б) с тяжелыми осложнениями
II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность поджелудочной железы
a) Изолированная эндокринная или экзокринная недостаточность без боли;
b) Изолированная эндокринная или экзокринная недостаточность с болью;
c) II с а) или б) с тяжелыми осложнениями
III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы в сочетанию с болью.
a) эндокринная и экзокринная недостаточность с болью;
b) IIIа с тяжелыми осложнениями.
IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания поджелудочной железы»)
a) эндокринная или экзокринная недостаточность при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
b) эндокринная или экзокринная недостаточность при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.
Диагностические критерии
Определенный хронический панкреатит (один или несколько из следующих критериев):
· Кальцификация поджелудочной железы
· Умеренные или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской классификации;
· Выраженная постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;
· Типичная для хронического панкреатита гистологическая картина.
Вероятный хронический панкреатит:
· Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации);
· Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая;
· Патологические результаты функциональных тестов (показания фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста);
· Эндокринная недостаточность
Пограничный хронический панкреатит: это хронический панкреатит с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» хронического панкреатита. Это форма предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае наличия или отсутствия следующих факторов:
· Семейный анамнез заболеваний поджелудочной железы;
· Имеются факторы риска M-ANNHEIM
Алкогольный панкреатит: дополнительно к критериям «вероятного» или «определенного» хронического панкреатита требуется наличие одного из следующих факторов:
- Чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе (для мужчин более 80 г в день на протяжении нескольких лет; для женщин меньшие дозы);
- Избыточное употребление алкоголя в анамнезе (20-80 г в день на протяжении нескольких лет);
- Умеренное употребление алкоголя в анамнезе (менее 20 г в день на протяжении нескольких лет)
Оценочная бальная система для оценки тяжести хронического панкреатита:
Боль:
· При отсутствии лечения боли нет – 0 баллов
· Рецидивный острый панкреатит (между эпизодами острого панкреатита боли нет) - 1 балл
· Боль исчезает при назначении медикаментов – 2 балл
· Периодическая боль (есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды острого панкреатита) – 3 балла
· Пациенты постоянно жалуются на боль, независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды острого панкреатита – 4 балла
Контроль боли:
- Нет необходимости в медикаментах – 0 баллов
- Необходимости ненаркотические или слабые наркотические анальгетики – 1 балл
- Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательства – 2 балла
Хирургическое лечение
· Хирургическое вмешательство на поджелудочной железы по любым показаниям – 4 балла
Экзокринная недостаточность
· Отсутствие экзокринной недостаточности – 0 балл
· Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментативной заместительной терапии – 1 балл
· Доказанная экзокринная недостаточность поджелудочной железы или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале, причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов – 2 балла
Эндокринная недостаточность
· Отсутствие сахарного диабета – 0 балл
· Наличие сахарного диабета – 4 балла
Структурные изменения поджелудочной железы по результатам визуализации
(оценка проводится по Кембриджской классификации)
· Норма – 0 баллов
· Сомнительный панкреатит – 1 балл
· Легкие изменения – 2 балл
· Умеренные изменения – 3 балла
· Тяжелые изменения – 4 балла
Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов
· Отсутствие осложнений – 0 баллов
· Обратимые осложнения – 2 балла
· Необратимые осложнения – 4 балла
Индекс тяжести хронического панкреатита M-ANNHEIM
A – 0-5 баллов (минимальная степень тяжести)
B – 6-10 баллов (умеренная степень тяжести)
C – 11-15 баллов (средняя степень тяжести)
D – 16-20 баллов (выраженная степень тяжести)
E – более 20 баллов (тяжелая степень тяжести)